皮肤科病例怎么写

我治疗过会指甲的病历给你抄过来！ R1 经检查脚指甲患有甲藓，本人要求治疗 双足指2，3，4指灰色变厚，中间隆起． 诊断：＊＊＊ R2 普诊 完了，会指甲也属于皮肤科的，希望对你有帮助！一名因上嘴唇疖肿2天，伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者，经体格检查：体温e68a84e8a2ade799bee5baa6e79fa5e981933133323639653839.5℃，左上唇、眼周围组织红肿、触痛，鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块，在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史，原来他在两天前左上唇长了一个小疮，发痒不适，即用手指挤压小疮，疮口流出黄水，当时似乎好了些，但当天晚上，就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果，诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。 因为口腔颌面部的血管丰富，构成深、浅两个静脉网，互相吻合，但没有静脉瓣，血液既可以向心回流，也可离心反流。因此，面部尤其是两侧口角至鼻根部位，即被医学上称之为“危险三角区”，在这个部位发生感染（如疖、痈等）后，若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等，都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时，可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦，引起颅内海绵窦血栓性静脉炎，严重时可危及生命。 当面部尤其“危险三角区”发生疖肿，早期可用2％碘酊涂抹患处，连续数次，保持局部清洁，疖肿通常可逐渐消散；如疖肿增大，周围红肿或唇痈初起，这时局部应外敷中药，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在疖顶周围，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇痈，可在硬性浸润区敷用六合丹；若脓头溃破，或有脓栓形成时，局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷，以利引流；如脓栓阻塞，引流不畅时，可在破溃孔处加用少量化腐丹，以促使坏死组织溶解，脓栓液化脱出。 本回答被网友采纳

主诉：周身红斑丘疹几天，加重几天查体：红斑，丘疹，伴或不伴糜烂，渗出

　　主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。　　现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。　　既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。　　个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。　　婚姻生育史:未婚、未育。　　家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。　　体 格 检 查　　T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg　　发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖e68a84e79fa5e9819331333234303735器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。　　辅 助 检 查　　BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。　　初步诊断：　　血小板减少查因

你要来干嘛啊一偏病历这么长。你还是到摆渡上搜下吧

皮肤科实习小结 皮肤科实习为期两周。 实习第一天，由于我去得较早，于是被学姐分配在了病房一周。 初来乍到，虽然考试时将原发皮损继发皮损的名词解释背得滚瓜烂熟，但是一到临床，所见与书上描述的有很大差异，往往多种皮损并存，分辨不清。通过老师和学姐学长的教导，勉强可以分辨出来，渐渐地有了成就感。第一天我学习使用拜安易血糖仪，从此一周的血糖测量任务都是由我和同学张伟共同完成，虽然简单，但是总算是为皮636f7079e799bee5baa6e79fa5e9819331333335326230肤科的老师们减轻了工作负担，并且在此过程中我们与患者建立了友谊。第一天是张美华主任查房，我对张主任的认真负责感到深深的敬佩，她对病历的书写非常之严格，每个字都看得很仔细，并对管床医生提出自己的建议，责令修改。查看病人时也很细致，对病情的变化了然于胸。不仅如此，她还经常牺牲中午休息时间来到病房看望病人，对每一个新入院的病人都进行详细的体格检查，与病房主管医生进行讨论，指导用药。鲁严和王大光老师是长期待在病房的两位老师，对我教育最多，他们为人和蔼可亲，与学姐学长们共同传授我们临床经验，有问必答，倾囊相授。皮肤科的关系非常和谐，与病人们也几乎没有矛盾，相处十分愉快。在病房期间，我参与了3床患者从入院到转科的全过程，他以头部结节待查入院，属于疑难病例，后经活检送病理检查诊断为恶性血管内皮瘤，比较少见。主任们曾就此病例进行多次讨论，使我学习到了很多处理疑难病例的方法。另有一例Castleman病伴PNP（副肿瘤性天疱疮）的19岁患者，据我自己的查阅，关于该病例的文献较少。 第二周来到门诊，由于各位老师所带研究生数量众多，我们只是在旁观察，但老师对每一位患者的病情讲解都很详细，也对我们提出了许多问题，促使我们更加努力地学习皮肤科的知识。门诊的病人病种繁多，皮疹也较为复杂，更有罕见病例，使我大开眼界。学姐们在门诊往往可以独当一面，从真菌取材，照光治疗到书写门诊病历，初诊都信手拈来不费力气，我深感佩服。门诊结束时间通常比较早，我每天都去病房看望住院病人，总体来说病人对我们实习生也比较满意。 在皮肤科的实习中，我对皮肤科的常见疾病和常规用药有了一定了解，相信在今后的实习甚至工作中都会有很大裨益。

    写病历着实是临床大夫的大事。除了沉重的写作打字事变量外，更紧张的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作的确能实着着实地反应一个大夫的临床头脑程度，写病历是最好的临床头脑熬炼这句话一点都不假。    标题超宽泛的，既然说是经历，那病历的紧张性、标准写法、根本要求也就不消赘述了，颖川华、黄衔老师所说的非常详细，而芮元祎博士所说的也黑白常详细的外科医抱病历要求，以下不再复述，会合还是说个人私家的经历吧，得益于之前反复改我病历让我回锅重来的各位主治和副高以及反复被我批病历然后实行打去回锅重来的练习大夫们。    内科病历内容重要分三种：流水账大概有选择性的流水账式的，如入院记录、逐日病程的客观部分；必要简练总结，偏重形貌本身的思路和上级医师思路的，包括首程、查房意见；要是不他妈赶快写完就会被轮的，门急诊病历。下面按这三类的要点来讲：    1、客观病历    客观病历内容的最根本要求便是客观，然后就要求详细、细致，练习的目标应该是简明e799bee5baa6e997aee7ad94e78988e69d8331333363393663扼要。大概说，起重要不记错帐，然后学会记细致流水账，末了练到能直接吐出个财务报表来。    客观，要求的便是形貌的内容必要是总结出来的客观究竟。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非标准的医学语言，二来纵然利用了医学用语形貌也不代表患者明白该含义。最典范的环境便是所谓“昏迷查因”的病人，诊断思路的第一步永久都是明白是否昏迷，而这里症状的形貌是必要写病历的大夫本身去客观化的，头晕、眩晕、昏迷的区别，不克不及指望病人去明白。另一方面，客观意味着不克不及误解究竟。我承认我偶然偶尔还是会有误解究竟的环境，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对究竟举行蓄意地“修饰”，但对付正常写病历的环境，这是应该只管即便克制的。偶然堕落时容易出现的环境便是低年资大夫问病史时病人答复了，想固然地就以为是本身明白的意思，而别的大夫（通常是上级）去问则是别的一个结果，一个大略的要领便是病人形貌完一段病史后，就大略复述一下是否没有误解。    别的很常见的一个不客观的环境便是写病历时才发明病史漏问的，然后出于畏惧失去病人的信托大概怕被护士和上级以为本身是菜鸟而假造，尤其在形貌阴性症状时总想本身不至于蒙错了吧。但着实这是最容易被认真的上级医师训的缘故起因之一。转头去问吧，不可耻，我最菜的半年里这么问，病人反倒都以为我有责任感，大概借嘘寒问暖之便趁便补问也是个保面子的好步伐。（题外话：结果便是一堆病人都说那个梁大夫啊整天都来看我……）    详细细致，这影响到每一个关键。很多医门生听这个都听腻了，我直接举例子吧。    症状方面的，胸痛是心内科的重要事变了，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多练习大夫在病房里问得不细致还没啥题目，写的病历不细致天然也不以为有啥不同错误，但一到急诊就全都本相毕露了。对冠心病的诊断，可以完全寄托病史举行诊断，问诊便是根本功。痛楚悲伤的部位和性子很多都写，但是发作的规律、缓解的特性、症状的时间变革规律都影响到对病因的果断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊天然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。别的纵然明白是冠心病，发作的频率、连续的时间这些细节直接影响到末了的诊断以及伤害分层的。到了风湿免疫科愈甚，任何一个遗漏的陪伴症状都大概导致疾病诊断的修正。随着讲义的病历模板问是保险的，但不明白内里的原理、没犯不对的话终极还会越来越懒，临床知识踏实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到详细细致的保障。    用药治疗颠末也一样，在北大医院时本院的内科轮转大夫都写得很过细，相干用药只要能追溯到的同等写明白，长期诊治的病人的现病史乃至能两页长，到新店主以后根本就见不到了。当我还是练习大夫时通常以为如许毫无须要，当我还是低年住院医时内心十万个不甘心地去写，到了成为高年住院医学会从主治的角度去看病人时就绝不暗昧地认同为本身的根本事变了，如今对着一堆写得语焉不详的，通常读着糟糕的病历内心就一万匹草泥马在奔驰……起首，对治疗药物的反响是对疾病诊断的紧张依据，比方烦去世人的结核；然后便是对这个病人的病情有果断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反响、减量进程的变乱以及对曾利用的免疫克制剂的反响对入院后用药选择至关紧张。    以及，菜鸟刚入监护室的病程记录曾经由于担惊受怕，以是常是流水账式，跟照顾护士记录一样细致。转头想想固然不是完全须要，但一来保险，本身忘记交待的环境别人都还可以查病向来相识，二来也养成了观察病情的过细程度向护士靠拢的风俗。    末了，每个科都有电子病历的标准模板以外的内容，必要每一个写病历的大夫去埋头补充，才华包管在每个科学有所成。比方在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相干内容，风湿免疫科的各关键关键形貌，对继发性高血压病人各相干症状的扣问等等。    简明扼要，不得不说，超难的。刚开始写病历以写得大小靡遗为荣，看到洋洋洒洒两大页病史以为倍儿有成绩感，到其后看别人的病向来交班时才明白到太流水账的病历对其后阅读者来说的确是折磨。    我以为我做得还不是分外好，精简方面重要是下面一点经历：    阴性症状，这是内科总会写的一长串有助于辨别诊断、而外科大夫看到都想以头撞墙大概抓内科大夫的头撞墙的东西。刚开始写阴性症状，一次不否定个七八个，都欠盛情思拿出来见人，直到本身去读别人的病历才知道一个究竟：当这串东西善于4个，根本只有打官司的时间才会有人真他妈去细看……综合以上来看，着实阴性症状到底列哪些盯准两方面就可以了：辨别诊断所必要的和不写的话万一打官司就会去世翘的。像是冠心病的病历里要辨别反流性食管炎，反酸就得明白否定；一个高度房室传导停滞的病人，可以但没有急诊装临时/永世起搏器，就得写明没有阿-斯综合征的症状，不然真在放起搏器前出啥事就说不清了。    无关无用的症状，很多时间是能省则省，要不遇到啰嗦的病人篇幅会无法料理，并且形貌的症状尤其是主诉无关的过多，整个病历会无比紊乱不堪阅读，详细弃取则因此临床知识为底子的。比方一个胸痛的病人说皮肤瘙痒，这很大概便是没干系的；而放到黄疸的病人有皮肤瘙痒，便是不得不形貌的内容了。怎样辨认哪些是无用信息，这因此临床程度为功底的，没信心做到的话，刚开始事变的练习大夫和低年住院医没干系交给上级修改。尤其风湿免疫、肾内、消化，需慎之又慎。    2、主观内容    真要说病历熬炼大夫熬炼得最明显的，便是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是熬炼的目标。    譬如首程，内里通常都是有病例特点的，在我见过的很多人都喜好从现病史复制粘贴，搞定，好一点的，则是对现病史举行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从熬炼的结果、易读性乃至时间耗费都不如另一个步伐。曾有个科室要求，病例特点的现病史不克不及高出三行，无论什么病，都是三行。刚开始以为非常不风俗，总以为三行底子不敷以说清病情；但到纯熟后就明白，根据本身的重要诊断来写病例特点，三行通常是充足有余了，再巨大的什么症状待查，也不必高出五行。只要脑筋明白，不消复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最熬炼对病情快速掌握的要领。比方，SLE如许的就捉住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的捉住辨别诊断的最重要特性，肾病综合症的捉住诊断标准和并发症，肝硬化的捉住病因和并发症。其后我实行如许要求练习门生，的确能照着去练的进步都比较快。    辨别诊断当中，对付低年资时有个很好的熬炼要领是就比明显讲义看，诊断明白的看内科学，诊断不明白的看临床诊断学，书上都有说有什么辨别诊断，并且必要捉住上面提到的每一个细节去辨别，最好把辨别过的病的讲义也同时看一遍。我有个同砚对峙这么做，每次的辨别诊断都写得相称长，险些从没在入夜透前写完病历放工，但一起熬炼下来，临床功底非常踏实，对各个病的细节掌握都非常好。长期对峙，必有所获。    种种查房意见关键是思路清楚。刚开始大概被批得最多的大概是“为什么早上改了这个长期医嘱这里却没有阐发”，这干系到医疗诉讼，但只是最根本的要求。这种遗漏的克制，不是靠细致对着医嘱的变动当流水账一样记下来然后一项一项地去写，漏失关键内容的缘故起因都是由于思路拎不清。起重要明白病人的重要抵牾在哪，然后便是全面评价病人后知道都有哪几方面的题目，病程里的也一样。先写如今的重要题目是什么，治疗结果怎样，必要进一步做什么步伐（诊断及治疗），然后再对患者其他每一个方面评价，再阐明每一方面有否进一步的诊疗决定计划。着实这算是最容易写的东西了，根据这个方法根本上都能很快地写完，纵然有漏失的也都是细枝末节。    3、门急诊病历    跟住院病历不一样，没时间细想，没时间去细致形貌，但偏偏门急诊病历对病人后续治疗的参考意义跟每一份出院总结一样紧张。每一份写的时间很短，但我以为是尤其地难，并临时己难过能写出本身也以为得意的。    复诊取药的那些就不说了，尤其是没用药调解的。    对付初诊病人的门急诊病历，怎样用最少的笔墨把最紧张的事都阐明白，关键便是一点：主线清楚明白，统统内容为主线办事。这个主线便是诊断。诊断患者心肌梗去世，就直接根据诊断标准以及和心绞痛的辨别把内容写上去，查体也重要是形貌心梗及相干并发症的；诊断急性胃肠炎，明白写清相干诱因以及打扫其他紧张疾病的依据；发热病人思量某个熏染灶的，明白写清相干器官症状及否定其他部位熏染的症状；气促的有COPD大概心脏疾病的，明白写明发作诱因发病特点以及既往病史……    别的一个必写的内容还是避官司避纠纷。比方年轻女性的腹痛我都市细问月经史和性生存，为了克制万一由于病人掩蔽大概不规律出血真误诊了个宫外孕啥的，病历里我都不敢不写。    末了一点是，写字写明白一些，不肯定非得一笔一划，但最少不要搞到每个字都只有一笔……其后人看不懂，门急诊病历另有什么意义呢？（固然防诉讼的结果方面，貌似……貌似能提供诡辩的空间）    曾经让一个练习门生写过两个相对轻的急诊救济室病人病历，全部病史都在一个逗号一个句号之后结束，查体也是任意一句，这大略得着实有点太过了……反正是在那以后我再也没让练习的碰过门诊病通书。要是有练习门生看到这里，盼望你们能明白到门急诊病历的紧张性，真的跟路边诊所的顺手几笔不一样的。    末了，正如每个认真对待病历的大夫都明白的，好的病历的底子是清楚的临床思路以及踏实的临床底子，由于一份病历写得烂而去批评一个医门生/低年资大夫，真的不算冤，无论是从事变态度还是学习态度来看。临床程度的进步的确能反应到病历质量上，并且更实际的是能反应到写病历的速率上。    并且，有句话过去我看不信，本身到这一步才真信了：到终于学会写病历的那一天，才发明再也不消写病历了。

（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2、主 诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）、内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）、神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 .6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。 （二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3、皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛7a64e78988e69d8331333361303032、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5、头部及其器官（1）、头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）、眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）、耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）、鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）、口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6、颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7、胸 部：（1）、胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）、肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3、）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ 　 Ⅳ 　Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm8、血管检查：（1）、桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）、周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9、腹 部：（1）、视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）、触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）、叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）、听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10、肛门及直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .11、外生殖器：根据病情需要做相应检查。（1）、男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）、女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。（2）、四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13、神经系统：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14、专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。（五）初步诊断：写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（六）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（七）记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。 1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报告情况。