09月22日, 2014 131次
休克分期 一期(代偿期) 该期也就是休克早期，表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。 二期(失代偿期)该期也就是休克中期，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.64kPa(80mmHg)以下，脉压<2.66kPa(20mmHg)，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。 三期(不可逆期)该休克分期为休克晚期，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压<7.89kPa(60mmHg)，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血(表现为血尿)，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等护理 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液， 4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。 5.严密观察病情变化 （二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能 心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。 （四）保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 2.避免误吸、窒息 （五）预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 （六）调节体温 1.密切观察体温变化。 2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20°C左右为宜。 3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。 4.降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固
休克的护理措施是护师考试中的重要考点，人卫医学网总结如下： （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液， 4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。 5.严密观察病情变化 （二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能 心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。 （四）保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 2.避免误吸、窒息 （五）预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 （六）调节体温 1.密切观察体温变化。 2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20°C左右为宜。 3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。 4.降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固。
休克发生时要采取中凹卧位，就是把头和躯干抬高20°—30°、下肢抬高，以增加回心血量。同时要尽早建立静脉通道，并用药物维持血压。同时还要注意保暖。保持呼吸道通畅，给予吸氧。<br><br>同时要通知医生，配合医生进行积极治疗，还要鉴别发生休克的原因，确定是属于哪一种休克，给予对症积极治疗。
休克患者宜采用（头低脚高 ）卧位,腹部手术后如患者病情稳定，宜采用（侧 ）卧位
【摘要】 目的 探讨休克病人的抢救及护理方法。方法 要及时、快速、足量的补充血容量，早期纠正休克，积极治疗原发疾病。 结果 本组20例休克病人的治愈率达到90%。结论 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，是抗休克的基本措施，也是提高抢救成功率和质量的保证。 【关键词】 休克；抢救；护理休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群［1］。表现为循环、内分泌、神经系统的严重障碍，临床上以面色苍白、四肢湿冷、精神烦躁或萎靡、脉细数、呼吸急促或发绀、血压降低、脉压小、尿少等特征，后期常并发多器官功能的继发损害。外科常见的是低血容量休克和感染性休克。 1 临床资料 2003年1月—2006年1月我科共救治外科休克病人20例，男15例，女5例；年龄15～57岁，平均年龄29.6岁。12例为低血容量休克（包括失血性休克），8例为感染性休克。抢救成功18例，死亡2例，抢救成功率为90%。 2 抢救措施 2.1 迅速恢复有效血容量，尽快建立静脉通路 选择粗大血管，用大针头或套管针进行穿刺（有利于在短时间内大量补液）。根据休克原因和程度一般先输入平衡液和右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽等液体，必要时备血输血。 2.2 积极治疗原发病 在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效血容量一样重要，应在尽快恢复有效血容量后，及时实施手术去除原发病，或在积极抗休克的同时及早手术。 2.3 吸氧 吸氧可增加动脉血氧含量，有利于减轻组织和细胞缺氧，一般可间歇给氧，经鼻导管给氧时，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min。 2.4 心肺复苏 呼吸、心搏骤停是最危险的情况。护士必须要熟练掌握CPR技术。以及各种抢救器材的使用，才能提高抢救成功率和质量。 3 护理体会 3.1 止血 对严重损伤的病人，应尽快控制活动性出血，必要时使用抗休克裤，不但可止住下肢出血，还可以压迫下半身，起到自体输血的作用。据估计，约可增加600～2000ml血液，使生命器官的血液灌注得到改善。 3.2 保持呼吸道通畅 无论是平卧位还是中凹位，头都应偏向一侧，清除口腔分泌物，密切观察呼吸频率及节律的变化，注意有无呼吸困难、三凹症等。休克病人都处于缺氧状态，维持呼吸功能非常重要，故需常规吸入氧气。如已发展到ARDS，必须经机械通气给予呼吸末正压（PEEP）,使肺泡内保持正压，将萎缩的肺泡扩张。 3.3 体位 采取头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，以增加回心血量和减轻呼吸困难。也可采取平卧位，以利于脑部血液供应。但头部不应放低，原因是头部放低后妨碍颅内静脉回流到右心，颅内压升高从而降低了脑组织灌流压（脑组织灌流压＝平均动脉压－颅内压）。保持病人安静，避免搬动病人。 3.4 心电监护 休克病人要严密观察生命体征变化，随时掌握病情，用监护仪进行监测。每5～15min准确记录血压、心率的变化。定时测量并记录体温，休克病人体温一般偏低，感染性休克病人体温可突然升高至40℃以上，或骤然降至正常以下，此均为危险征兆。 3.5 一般护理 观察病人神志、皮肤色泽，定时测量体温、中心静脉压（CPV）、肺毛细血管楔入压（PCWP）及尿量等作为输液指导，以便及时有效的控制休克。 总之，通过对20例外科休克病人的抢救及护理，快速、合理、有效补液，选择合适的输液途径，早期足量的液体输入，严密的疗效观察，抢救技术的熟练掌握及与医生的密切配合，是提高抢救成功率和质量的保证。【参考文献】 1 曹伟新，李乐之. 外科护理学，第4版. 北京：人民卫生出版社，2006, 25.
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临床观察 2.1 患者神志与表情 休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，这是人体内部调动各种防御力量对抗休克的反应。中枢神经兴奋性提高，患者表现为烦躁不安。若病情进一步发展，将进入休克失代偿期。中枢神经系统血流灌注不足，处于缺氧状态，患者表现为表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷等。 2.2 皮肤与肢体温度 休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。 2.3 血压与脉压 通常血压低于80/50 mmHg，脉压<20 mmHg，且伴有毛细血管血流量减少的表现，如肢端厥冷、皮肤湿冷等。需定时测量血压，每15 min测一次。若血压回升至80/50 mmHg，脉压>30 mmHg，说明病情有所好转。 2.4 脉搏 休克时脉率增快，随着病情恶化，可变为细速直至摸不到。 2.5 呼吸频率与幅度 呼吸增速、变浅或不规则，说明病情恶化。 2.6 尿量 尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在30 ml/h以上时，表示休克纠正。如每小时少于30 ml则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制补液。 2.7 其他返流 如测定电解质、心电图检查等，对休克的观察均有一定的参考价值。 3 休克的护理要点 3.1 环境 患者应住监护室，须保持室内安静，避免强刺激。 3.2 随时监测生命体征 须有专人护理，每15 min～30 min测生命体征一次，或用心电监护仪，严密观察神志及意识的变化，并详细、准确记录出入量。 3.3 中凹卧位 下肢抬高20°，头抬高30°，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量，出血患者除下肢损伤外，应在止血后抬高，禁用头低脚高位，尽量减少搬动。 3.4 创伤性休克患者应注意安全保暖 调节室内温度至22℃左右，禁忌体表加湿，如电热毯、热水袋等到以免加重内脏缺血及休克。感染性休克有高热者，应给予物理降温。 3.5 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，必要时实施气管切开，酌情给氧，注意口腔卫生，防止压疮发生以及抗休克裤的使用，以增加回心血量。 总之 ，要求护理人员要熟练掌握休克的各期临床表现及护理要点，迅速、准确配合医师进行抢救，并制定出相应的护理措施，以利于提高休克患者的抢救成功率。
大致归纳重点可以看5个地方：1、意识状态 能够反映脑组织的灌注情况。患者意识清楚，反应良好，表示循环血量已够；神志淡漠或者烦躁、头晕眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，则表示有效循环血量不足。2、肢体温度和色泽 反映末梢灌注情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转；四肢皮肤苍白湿冷，轻压指甲或者口唇时颜色苍白，松压后未能回复红润缓慢，则表示休克尚未纠正。3、血压 休克代偿期，剧烈的血管收缩，血压可以保持或高于正常；休克抑制期血压逐渐下降，SBP低于90MHG，脉压小于20mmHG；血压回升，脉压增加，则表明休克有所好转。4、心率或脉率 心率加快或者脉率细速常常出现在血压下降之后。有时候血压仍然低，但脉搏清楚、手足温暖，则提示休息趋于好转。休克指数【脉率/收缩期血压（mmHG）】有助于判断休克的程度。休克指数正常为0.5，表示无休克；超过1。0~1。5，表示存在休克；在2.0以上，则表示休克严重。5、尿量 尿量是反映肾脏灌注情况的指标，也可以反映器官血流灌注情况。休克患者应常规放置导尿管，观察每小时尿量和尿比重。尿量少于25ML/H、尿比重增加，说明肾脏血管收缩或者血容量仍然不足；血压正常，但尿量仍然少，尿比重高，反映肾脏灌注仍然不足；如血压正常，尿量少，尿比重低，则表示可能发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在30ML/H以上时，表示休克好转。这些都是在临床应该注意的要点，已经简要的告诉你了。希望能帮到你
主要观察病人的呼吸、脉搏、血压、意识情况、瞳孔变化还有肌肉的张力等~~要根据不同原因导致的休克而制定的护理措施~~ 本回答由网友推荐
休克是由许多严重疾病引起的一种综合征 ,主要表现为血压下降 (即收缩压降至 10. 7千帕或 80毫米汞柱以下 ;或原为高血压患者 ,现血压下降 20%以上 )、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色苍白或青紫、烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、口渴、尿少等 ,严重时测不出血压 ,甚至发生昏迷。如不及时抢救 ,可危及生命。 引起休克的原因很多 ,通常分为 :①过敏性休克 ,因机体对某种药物或物质发生过敏所致。如青霉素、链霉素过敏 ,抗毒血清过敏等。②神经性休克 ,脊髓麻醉意外引起。③由严重感染所致 ,如暴发型流脑、休克性肺炎、中毒性痢疾、败血症等。④低血容量性休克 ,多由急性大量失血或丢失液体引起 ,如上消化道大出血、剧烈呕吐、腹泻等。⑤创伤性休克 ,可由骨折、撕裂伤、挤压伤、烧烫伤等引起。⑥心原性休克 ,因心脏排血量明显减少所致 ,如急性心肌梗塞、急性心肌炎、严重的心律失常、急性心力衰竭等。 如发现病人有休克表现时 ,要迅速给予紧急处理。首先让病人平卧 (不宜采取头低脚高位 )于空气流通处 ,下肢略抬高 (约 30度 ),以利静脉血回流。松解衣领和裤带 ,便于病人呼吸。保持呼吸道通畅 ,及时清除口、鼻分泌物及呕吐物。有条件时可吸氧。注意保暖 ,保持安静 ,尽量减少搬动。神志清楚并且无消化道症状者 ,可给予热饮料 ,如姜汤、热茶等。针刺人中、内关、足三里、十宣等穴位有一定效果。 对于创伤性休克 ,要给予正确的止血、包扎、固定。在进行上述处理的同时 ,须作好准备 ,争取尽早将病人送往医院进行治疗 ,只有这样才能争取更多的时间使病人得到更好的治