09月22日, 2014 113次
一、护理诊断与护理问题 1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6、潜在并发症 多器官系统衰竭（MSOF）。 二、扩充血容量的护理 1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。 2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。 3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。 4、安置头胸及双下肢各抬高10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。 5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 三、改善组织灌流的护理 改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。 1、血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。 2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。 3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。 4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。 四、其他护理 1、促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。 2、处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38℃以下。 3、防止损伤和感染 ①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。 4、心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。
1清理呼吸道低效2气体交换受损3坠机性肺炎4有皮肤完整受损的危险5自理缺陷……还有等等
围手术期护理 （一） 手术前期病人评估及护理 1．手术前期的护理重点 （1） 评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。 （2） 向病人和家属提供有关手术的卫生指导。 （3） 帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。 2．手术前期病人的评估 （1） 一般资料。 （2） 既往史及健康状况。 （3） 病人心理状况进行评估。 （4） 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。 （5） 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。 3．手术前期病人护理措施 @pagebreak@ ⑴ 心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。 术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除‘未知’，增强 病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。 ⑵ 环境准备：病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。 ⑶ 身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。 皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围。 呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。 胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便练习。 增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。 为适应手术，术后变化的练习。 ⑷ 手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。 取下发夹，假牙及身上饰品。 @pagebreak@ 擦去指甲油，唇膏，眼影等。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。 记下家属姓名，联络方式。 4.手术前病人健康教育 对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告 病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。 术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。 （二） 中期病人评估及护理 1.手术室的环境 手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。适宜温度为20~24℃，湿度为50~60%。 2.手术中病人的护理 包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。 （1）手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。 常用的手术体位：仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。 （2） 手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始/，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。 （3） 手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。 （三）手术后期病人的评估及护理 1评估 @pagebreak@ （1） 麻醉恢复情况。 （2） 身体重要脏器的功能。 （3） 伤口及引流物情况。 （4） 情绪反应。 2．护理诊断 （1） 焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。 （2） 自我形象紊乱：与手术有关。 （3） 营养失调--低于机体需要量：与术后禁食、呕吐有关。 （4） 躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。 （5） 自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。 （6） 活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。 （7） 腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。 （8） 尿储留：与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。 （9） 有感染的危险：与手术有关。 （10） 清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。 （11） 低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。 （12） 疼痛：与手术创伤有关。 （13） 知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。 @pagebreak@ （14） 潜在并发症：出血、感染等。 3．护理措施 主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。 （1） 术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4―6小时。麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°~30°头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部和躯干同时抬高15°的体位。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。 （2） 生命体征的观察：大手术后一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一次。小手术后可每1~2小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4小时一次。体温一般为每2~4小时测量一次。 （3） 正常生理功能的维护 1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。给氧。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰. 2）维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉补液。记每小时出入液量，保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量，根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。 3）重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。要鼓励病人及早恢复经口进食。腹部手术，尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者，术后24~72小时禁食、禁水，经静脉补充营养，待肠道功能恢复。肛门排气后拔除胃管，试行进食。 术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。 4）控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24~48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。 控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑。 使用要物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的止痛措施。 止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。 @pagebreak@ 对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。 5）引流管的护理：妥善固定；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量；按需要进行特殊护理，如冲洗；不过久留置各种引流。 6）并发症地观察及预防 呼吸道并发症 ：肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。 呼吸道护理问题的主要相关因素；（1）有吸烟史。（2）术前有呼吸道感染。（3）术后有导致呼吸道感染的因素。（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多。（5）术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口。（6）术后缺乏活动。（7）开胸手术导致肺泡萎陷。（8）麻醉性止痛剂的应用。 呼吸道并发症的主要预防措施：（1）术前做好呼吸道准备。（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。（3）鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。（4）观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。（5）保持足够的水分摄入。（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。（7）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。给止痛药物之前数呼吸，若呼吸次数低于12次每分钟，不能给药。（8）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。 胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反应。水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧，精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。 腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。一般情况下肠管功能的恢复在术后12~24小时开始。此时肠鸣音可以闻及，术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便。由于术后禁食或进食过少，术后早期便秘属正常情况，不需处理。如果术后已进食多天而不能排便，则需要采取通便措施。 胃肠道并发症的主要预防措施：①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。②麻醉前给药。③维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。④术后禁食，留置胃肠减压3～4天。⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身，腹部按摩。⑥协助病人早期进行术后活动、下床行走。⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。⑧给予心理支持，消除紧张情绪。 @pagebreak@ 泌尿道并发症：包括尿潴留、尿路感染。术后8小时病人仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，既表明有尿潴留。尿路感染多发生在膀胱，感染蔓延后可形成肾炎或肾盂肾炎。急性膀胱炎一般无全身反应，主要表现为排尿困难或膀胱刺激征，尿液检查可发现红细胞或脓细胞。 术后尿路感染的主要相关因素：①尿潴留。②留置导尿③摄入水分不足。 秘尿道并发症的主要预防措施：①术前锻炼床上排便。②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿，或站立排尿。③给予镇痛药物控制疼痛。④积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。⑤对留置导尿病人操作时注意无菌原则⑥鼓励留置导尿病人饮水，冲洗秘尿道。⑦观察排尿情况 切口并发症：切口感染和切口裂开。切口感染在手术后3-4天内最明显。主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人底于38℃的发热，较为常见，这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，称为外科热或吸收热，不需处理。若术后3～4天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。切口裂开发生与手术后6―9天，腹部切口裂开较常见，多发生于体质差、营养不良或是过度肥胖。切口感染、切口缝合不佳也是切口咧开的主要原因。 切口并发症的主要相关因素：①病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖。②切口有血肿、死腔。③术后切口保护不良。④术后严重腹胀使腹壁切口张力增大。⑤术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，用力排便增加腹压。⑥缝合技术不佳。 切口并发症的预防：①严格无菌操作。②增加病人的抵御能力。③避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。④肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。⑤观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。 其它并发症：手术后常见并发症还有褥疮、下肢静脉血栓和化脓性腮腺炎。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。一般手术病人均应鼓励于术后24―48小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。 （4）实施出院计划：出院计划的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。实际上出院计划的制定再病人入院后、手术前即已开始。 本回答由提问者推荐
休克的护理措施是护师考试中的重要考点，人卫医学网总结如下： （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液， 4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。 5.严密观察病情变化 （二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能 心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。 （四）保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 2.避免误吸、窒息 （五）预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 （六）调节体温 1.密切观察体温变化。 2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20°C左右为宜。 3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。 4.降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固。
休克发生时要采取中凹卧位，就是把头和躯干抬高20°—30°、下肢抬高，以增加回心血量。同时要尽早建立静脉通道，并用药物维持血压。同时还要注意保暖。保持呼吸道通畅，给予吸氧。<br><br>同时要通知医生，配合医生进行积极治疗，还要鉴别发生休克的原因，确定是属于哪一种休克，给予对症积极治疗。
危重病人的护理一、名词解释1.危重病人病情严重，随时可能发生生命危险的病人。2.呕吐是许多疾病表现在肠胃系统中的一种常见症状，它表现 为胃内容物不自主地经口喷涌而出。3.瞳孔散大瞳孔直径大于5mm。4.瞳孔缩小瞳孔直径小于2mm。5.精神状态是指个体的情感反应，即情感在心理或行为上的表现。6.咽拭子培养从咽部及扁桃体采取分泌物作细菌培养。7.胃管洗胃法是将胃管由鼻腔或口腔插入胃内，特大量溶液灌入或注入胃内以冲洗胃的方法。8.意识模糊最轻的意识障碍。对周围环境漠不关心，答话间断迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。9.谵妄意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次，幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多为不正确。10.昏迷按程度分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷表现为随意识运动丧失．对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈刺激可出现痛苦表情，各种反射均存在，生命体征一般无明显改变，有大小便潴留或失禁。深昏迷表现为对外界任何刺激均无反应，各种反应消失，全身肌肉松弛，生命体征改变，大小便失禁，偶有潴留。二、填空题1.危重病人需要护理人员给予_______、_______与________。特别的观察；及时的抢救；精心的护理2.________与______是护理危重病人的关键，_______的复苏、______的吸氧、______的气道吸引、______的洗胃等，都对病人的_____及____起着决定性的作用。抢救；配合；心肺功能；缺氧病人；窒息病人；服毒病人；预后；转归3._______是护理工作的一项重要内容，护士必须有广泛的______和训练有素的_______，有目的地使用各种______，有时还需依靠______的帮助来提高观察的结果。观察病情；医学知识；观察能力；感觉器官；仪器4.表情与面容的观察,如________、_______、_______、________等情况。面颊潮红；面色苍白；精神萎靡：双目无神5.皮肤与粘膜的观察，如皮肤的________、_______、_______、_______,有无____、______、______、_______和______、______等情况。弹性；颜色；温度；湿度；出血；皮疹；水肿；黄疽；紫绀6.姿势与体位的观察,如急性腹痛时，病人________，借以_______。双腿蜷曲；减轻疼痛7.呕吐物的观察，一般呕吐物为_______和______，如混有大量胆汁时呈______；消化液；食物；黄绿色三、单选题1.下列不属于生命体征的项目是：BA．体温B．神态C．血压D．脉搏A．呼吸2.需要密切观察血压的病情是：DA．急性感染B．哮喘C．腹泻D．休克E．恶心、呕吐3.急性中毒意识清楚病人应从速采用：AA．口服催吐法B．漏斗胃管洗胃法C．注洗器胃管洗胃法D.电动吸引器洗胃法E.自动洗胃机洗目法4.休克病人护理应特别注意：BA．脉搏B．血压C.呼吸D．瞳孔E．以上都不是5.双侧瞳孔扩大见于：BA．有机磷中毒B．颅内压增高C．颅脑膜下血肿D．吗啡中毒E．脑疝早期征象6.所谓患者的一般情况，其中不包括：DA．发育、营养B．表情、面容C．姿势、体位D．药物反应E．饮食、睡眠7.属精神状态的表现是：EA．面颊潮红B．面色苍白C．双目无神D．呼吸急促E．忧郁8.漏斗胃管洗胃法是利用：AA．虹吸原理B．正压原理C．负压原理D．空吸原理E．液体静压原理9.对危重病人的观察内容，下列哪项是次要的? BA.意识状态改变B．饮食方面的变化C．生命体征的变化D．瞳孔的变化E．尿量及呕吐物的变化10.右侧胸膜炎患者采取的体位是：BA．仰卧位B．右侧卧位C．左侧卧位D．俯卧位E．半坐卧位11.患者采取强迫体位是为了: CA．预防褥疮B．保证安全C．减轻痛苦D．配合治疗E．减少体力消耗12.皮肤粘膜常规观察的内容不包括：CA.弹性B．颜色C．感觉D．温湿度E．出血点13.中毒较重的病人洗胃卧位是：CA．屈膝仰卧位B．半坐卧位C．去枕左侧卧位D．平卧位，头倔向一侧E．头低脚高位14.糖尿病昏迷病人呼气中带：CA．硫化氢味B．氨味C.烂苹果昧D．大蒜味E.特别臭味15.短暂的意识丧失称为：DA.眩晕B．意识模糊C．虚脱D．昏厥E．昏睡16.检查表浅感觉的方法是：CA．用叩诊锤轻叩膝盖部B．用大头针划拭足底部C．用棉签轻试皮肤D．轻捏不同部位的皮肤，比较其反应E．观察眼球转动程度17.下列为排泄物的一项是：CA．粪便B．尿C．唾液D．痰液E.汗液18.口服催吐灌洗液的温度是：BA.20～24℃B.25～38℃C．39～42℃D．43～45℃E．46～48℃19.哪项不是一般情况观察内容：AA．意识状态B．面部表情C．皮肤粘膜D．睡眠饮食E．姿势体位20.哪些危重病人的护理诊断与意识障碍无直接关系：CA．有误吸的危险B．有受伤的危险C．焦虑D．自理缺陷E.有皮肤完整性受损的危险21.吸痰的操作何项错误：BA．病人头转向护士一侧D．先启动吸引器后插管C．先吸去口、咽喉部分泌物，再深入气管吸引D．将吸管从深部向上提起，左右旋转吸痰E．痰液粘稠滴少量生理盐水稀释22.病区急救室的布局和设备不强调：2A．靠近医护办公室B．美化室内环境C．备齐急救器械D．准备好各种急救药品E．有严格的管理制度23.有机农药1605中毒时用高锰酸钾洗胃可：DA．对心血管和神经系统有抑制作用B．损伤胃粘膜C．生成毒性更强的敌敌畏D．生成毒性更强的对氧磷E．抑制毒物排出体外24.除哪项外都属于中枢神经系统功能障碍的表现：EA．意识障碍B．烦躁不安、谵妄C．嗜睡D．昏迷E．闭目养神25.检查电动吸引器的方法何项错误：EA．电源和吸引器电压是否相等B．吸引器备管连接是否正确C．打开开关检查吸引器吸力是否正常D．吸痰管号码是否合适E．安全瓶内是否加入消毒溶液26.简易呼吸器挤压一次入肺的空气量为：CA．100～200mlB.300～400ml C．500～1000mlD.1200～1500mlE．1800～2000ml27.轻度缺氧的氧分压值是：DA.＜3.6kPaB．3.6～4.6kPaC.4.6～6.6kPaD．6.6～9.3kPaE.＞9.3kPa28.氰化物中毒时可用的洗胃液是：DA．2％碳酸氢钠B．0.2％活性炭悬液C．0．1％硫酸铜D．0．02‰高锰酸钾E．植物油29.病人体温升高伴有血压下降常提示有：DA．高热B．心源性休克C．中毒D．感染性休克E．出血30.容量型呼吸器输入压力降低是由于：DA.痰液堵塞B．活瓣障碍C．胸廓扩张受限制D．管道脱位引起漏气E．管道折叠31.昏迷患者眼睑不能闭合应：EA．按摩眼睑B．热敷跟部C．滴眼药水D．用消毒巾遮盖E．盖凡士林纱布32.危重病人的角膜反射减弱或消失,提示病变已影响到：DA．小脑B．中脑C．延髓D．桥脑E．丘脑33.漏斗胃管洗胃时，如不能顺利引出胃内灌洗液时可采取：CA．提高漏斗B．挤压、移动胃管C．挤压橡皮球D．按摩胃区E．嘱病员作吞咽动作34.呕吐呈喷射状见于：DA．幽门梗阻B.低位性肠梗阻C．急性胃肠炎D．颅内压增高E．食物中毒35.缺氧时，突出的临床表现是：DA．皮肤湿冷，尿量减少B．面包潮红，脉搏洪大C．辗转反侧，呻吟不止D．烦躁不安，发绀明显E．头晕眼花，血压下降36.某6岁儿童在公园不慎溺水窒息，急救的首要步骤是：CA．加压给氧B．挤压简易呼吸器C．清除呼吸道异物和分泌物D．肌内注射呼吸兴奋剂E．口对口人工呼吸37.氧气表上的减压器，可将来自氧气简内的压力减低至：BA．0.5～1kg/c㎡B．2～3kg/c㎡C．4～5kg/c㎡D．6～7kg/c㎡E．10kg/c㎡38.装氧气表前先打开总开关的目的是：CA．检查筒内是否有氧气B．测知简内氧气压力C．清洁气门，保护氧气表D．估计简内氧气流量E．了解气体流出是否通畅39.病人有谵妄状态时，表现为：AA．语无伦次B．语言增多C．易激怒D．感觉迟钝E．朦胧状态40.关于中度缺氧症状的描述，下列哪项不妥：AA．轻度发绀B．烦躁不安C．呼吸困难D．氧分压在4.6～6.6kPaE．二氧化碳分压大于9.3kPa以上四、多选题1.单侧瞳孔扩大，固定提示：BDA．颅内压增高D．同侧硬脑膜外血肿C．有机磷中毒D．钩回疝E．阿托品中毒2.护土在抢救工作中应做到：BCDEA．指定抢救负责人，成立抢救小组B．参与制订抢救方案C．制定抢救护理计划D．做好抢救记录E．做好交班工作3.采取被动体位见于：ABA．意识丧失者B．极度虚弱者C．急性胸膜炎D．哮喘持续状态E．胆道蛔虫症4.洗胃的禁忌证为：ABDEA．食道阻塞B．食道静脉曲张C．昏迷D．胃癌E．十二指肠溃疡5.人工呼吸机的作用是：ABDA．为病人提供足够的通气量B．供应足够的氧气C．供应足够的空气D．利用二氧化碳排出E．供应高压氧6.观察病情贯穿在下列哪些护理过程中：ABCEA．晨间护理了解饮食和睡眠状况B．定时测星体温、脉搏、呼吸、血压C．与病人交谈，了解心理状态D．治疗前做好三查七对E．用药后注意药物反应7.保持昏迷病人呼吸道通畅的关键是：ACA．及时吸出呼吸道分泌物B．更换体位C．仰卧时头应侧向一边D．注意观察病人有无缺氧E．观察病人有无点头呼吸8.判断营养状况的指标是：BCDA．体重、身高B．毛发光泽和疏密C．皮肤润泽和弹性D．皮下脂肪E．身体各部分的对称性9.使用人工呼吸器时为了促进排痰应按时给病人：ABCA．翻身B．吸痰C．拍背D．针灸E．放出套囊内气体10.为病人进行肢体被动运动的目的是：ABCDA．防止肌肉萎缩D．防止关节强硬C．预防静脉血栓形成D．增加肌张力E．预防坠积性肺炎11.吸痰应注意：ABCDEA．检查电压、管道连接和 吸引性能D．贮液瓶内吸出波及时倾倒C．连续使用电动吸引器不超过2hD．为小儿吸痰负压不宜超过39.9kPaE．吸痰管每次吸后更换12.手术后病人的观察重点是：ABDA．伤口情况B．血压C．疼痛D．出血E．输液反应13.危重患者由于护理不当可诱发：ABCDEA．下肢静脉血栓B．褥疮C．泌尿道感染D．坠积性肺炎E．吸人性肺炎14.氧气吸人的适应证是：ABCDA．分娩时产程过长B．颅脑损伤C．安眠药中毒D．哮喘E．急性胃炎15.提示重度缺氧的临床表现是：ABDA．显著发绀B．三凹征明显C．烦躁不安D．昏迷E．恶心、呕吐五、简答题1.观察病情应从哪些方面进行?观察病情从以下方面进行：⑦生命体征；②神志变化；③瞳孔变化；④药物反应；③一船情况：如营养和发育，表情和面容、姿势和体征、皮肤粘膜、排泄、呕吐物、饮食和睡眠等；⑥精神状态。2.对缺氧和二氧化碳滞留同时并存时，如何给氧?为什么?对缺氧和二氧化碳滞留同时并存时，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。因为慢性缺氧患者．由于长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，并沿神经上传至呼吸中枢，反射性地使呼吸运动增强，若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，因而导致呼吸抑制，使二氧化碳滞留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。3.危重病人的护理要点有哪些?①必要时设专人护理．做好详细记录；②加强临床护理。做好眼的保护，眼险不能闭合的病员，由于少瞬眼，角膜可因干燥而易发生溃疡，同时伴发结膜炎，应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜。做好口腔护理，使口腔保持清洁，并可增进病员的食欲。做好皮肤护理，保持皮肤的清洁干燥，定时按摩受压部位的皮肤，经常变换卧位。清醒者应鼓励定时作深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。注意保持肢体的功能位置。病情许可时，可为病员作肢体被动运动。以预防持疮、坠积性肺炎、肌腱、韧带退化和肌肉萎缩及静脉血栓形成；③保持呼吸道通畅；④注意大小便情况。如发生尿潴留或便秘者，可帮助诱导病员排尿排便并按医嘱给予导尿和灌肠；⑤注意安全。对意识丧失、谵妄、躁动的病员要用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的病员应防止咬伤舌头；⑥密切观察生命体征的变化。如出现呼吸和心脏骤停，除立即叫人通知医生外．护士应及时采取人工呼吸或胸外按压等措施；⑦保持导管和引流管的通畅；⑧做好心理护理。和蔼亲切，鼓励和安慰病员，了解病员对治疗护理、饮食、生活的要求，尽力解除病员的痛苦。4.当病人痰液粘稠难以咳出时，应如何处理？如痰液粘稠难以咳出时，可轻叩患者胸背部．通过振动使痰吸出；用化痰药物(糜蛋白酶)或生理盐水缓慢气道滴入或蒸气吸人、雾化吸人使痰液稀释便于吸出。5.一病人不慎误服农药敌百虫100ml，请问应选择何种溶液进行洗胃?洗胃时每次灌入液量是多少?为什么?应选择1％盐水或清水洗胃，1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃。洗胃时每次灌入液量为300～500ml。如灌入过多，可由口鼻腔内涌出，有引起窒息的危险，以及发生急性胃扩张的可能。若突然胃扩张，易兴奋迷走神经、引起反射性心跳骤停。灌入量太多，还可使胃内压升高，促使毒物进入肠道，增加毒物吸收。6.如何用简易呼吸器抢救呼吸停止的病人?应用简易呼吸器抢救时，先清除病人上呼吸道分泌物或呕吐物，使病人头后仰，托起下颌，扣紧面罩，挤压呼吸囊．空气由气囊进入肺部；放松时，肺部气体经活瓣排出，一次挤压可有500～1000ml空气入肺。以16～20ml/min的速度，反复而有规律地进行，通气效果良好。7.试述电动吸引器吸痰的原理?接通电源后，马达带动煽心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。
感染性休克。护理诊断：感染性休克，无疾病感染有关高热，与疾病炎症反应有关疼痛，疾病疼痛有关营养不良，低于机体需要量 与恶心呕吐，纳差有关活动无耐力，与疾病本身，疼痛，呕吐等有关措施：监测生命体征，注意神智意识瞳孔尿量的变化，遵医嘱积极抗休克纠酸抗感染补液对症治疗，注意保暖，加强营养，仔细基础护理和心里护理
1、最严重的是感染性休克；2、监测生命体征，（你们护理方面具体做什么）积极抗休克治疗