09月22日, 2014 119次
拔管时应常规消毒导管，并用无菌注射器注入生理盐水10 mL ～20 mL，以冲净管内血液，严格按照导管要求的抗凝溶液抄量，注入20 mg/mL的肝素盐水，推注末注射器内正压，另一手同时快速夹好动静脉管路夹子，以防止管腔内血液反流。高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液封管，以确保管路通畅。在透析开始前抽出封管液后也要用生理盐水加压冲洗双腔导管百。该导管除急救外，一般情况下不另作他用，如抽血、输液等。我多说点，透析病人要求每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，仔细观察导管出口及周围皮肤，如有红、肿、热或有脓性分泌物溢出，应予局部加强换药，保持皮肤干燥，也可少度量应用莫匹罗星软膏或红霉素软膏，留取血标本培养，并及时选用广谱抗生素，同时封管加用抗生素，待培养结果出来后再做相应的抗生素调整，2周治疗无效时考虑拔管。如果有疑问，请继续咨询，谢谢。
1 临床资料 我们应用的对象年龄在1天～15岁，总计280例;其中男158例，女122例。置管时间为1天5例，占1.8%;3～5天150例，占53.5%;5～7天108例，占38.6%;7～10天11例，占3.9%。穿刺失败6例，占2.1%;套管针阻塞15例，占5.4%;套管针脱落19例，占6.8%;局部渗漏肿胀7例，占2.5%。并发静脉炎7例，占2.5%;成功201例，占71.8%，其中一次成功192例，占68.6%。 2 常见并发症 2.1 穿刺失败 6例 主要包括4种情况:（1）血管选择不当，有3例，其中1例为选择血管弯曲不直，加上送套管时动作过猛，捅破血管;2例所选血管太细，导致套管送入困难。（2）见回血后针柄固定不当，致使针尖退出血管，此类情况有1例。（3）针尖进入血管后立即见大量回血，随即停针，此时外套管尚在血管外，此时退出钢针送外套管，导致套管在血管外卷曲而不能进入血管，此类情况有1例。（4）有1例是由于穿刺前未松动外套管，致使钢针退出时将外套管一起带出血管外，造成穿刺失败。 2.2 套管针堵塞15例 套管针堵塞是静脉置管最常见的并发症之一。通常套管针堵塞有两种可能：（1）血栓堵塞在管腔内。即为血凝块堵塞或是输注高营养液时，部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致，另外，导管冲洗不彻底也会形成堵塞。此类堵塞，既回抽血液不畅，亦无法推注肝素钠稀释液，则拔除置管。（2）在管腔口形成血栓活瓣。此类堵塞，因为滴注液体畅而无阻，我们有时会抱着侥幸心理，继续为患者接上液体输液，一旦血栓发生脱落，栓子随血液进入肺循环，可造成肺小动脉栓塞。 2.3 套管针脱落19例 留置针穿刺成功后用3m胶贴固定。其中4例是由于肝素帽固定不牢，患儿在睡眠中翻身时被被褥撕脱;11例是患儿在烦躁哭闹中由于看护不当，患儿自行抓脱;另有4例是患儿头部大量分泌油脂汗液，使附贴失去粘性，导致套管针脱出。 2.4局部渗漏肿胀7例 输液肢体长期保持不动是导致血液循环不畅，发生肢体肿胀的重要原因之一，长期以来，患者都认为输液肢体保持不动可以防止漏液，但没有注意到输液肢体不动使肢体背面受压，肢体的静脉血液回流受到相应的影响，使静脉血液回流不畅，术后需要大量的输入液体，补液又加重了输液肢体的负担，引起输液肢体由远端向近心端回流走向而发生水肿，停止输液后水肿可缓解或消退。有报道指出，对输液肢体按摩、伸屈活动可以有效地预防输液肢体的肿胀。肢体活动能促进微血管运动—改善毛细血管微循环—改善肢体血管渗透性—促进组织重吸收—组织水肿减少。 2.5静脉炎7例 2.5.1静脉炎的发生与静脉穿刺部位有关 有研究表明，静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。但也有研究表明，远端（踝部、手背）发生静e69da5e887aa7a686964616f31333337383231脉炎的几率明显高于近端（腕部、肘部以上），可能与远端血液回流速度不如近端血液回流速度快有关。 2.5.2静脉炎的发生与输入药物的性质及液体量有关 输入刺激性药物以及高渗性液体，特别是液体量过多时容易引起静脉炎。刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管收缩与痉挛，患儿感到疼痛、麻木，以致静脉变硬、成条索状，严重时出现血栓性静脉炎。另外快速补液，超过血流速度，使血管壁的侧压增加，可能导致机械性损伤而发生静脉炎。 2.5.3静脉炎的发生与套管针留置时间有关 已有资料显示，套管针的留置时间与静脉炎的发生率有明显关系，即套管针留置时间越长，静脉炎的发生率越高。美国输液护理学会将留置针的保留时间规定为3天，我国尚无统一规定。据报道，套管针可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。也有报道可留置7～10天。但李小燕认为，套管针留置5天内静脉炎的发生率为0，建议将5天作为常规留置时间。由于套管针在穿刺时对血管壁造成了一定损伤以及套管针在血管内来回移动，机械损伤血管内皮，使血小板在受伤部位及管尖端聚集，随着留置时间的延长，血栓形成，发生静脉炎。 2.6药液外渗 临床静脉输液的药液外渗是常见并发症，特别是有些药物刺激性强，给病人带来痛苦较大，如果出现此种现象给予以下措施处理：（1）局部封闭，减轻疼痛，促进吸收，取0.9%生理盐水10ml 2%利多卡因5ml 氢化可地松0.5g混合液局部浸润封闭；（2）取土豆切成片状贴敷于皮肤红肿部位；（3）局部物理疗法。因此，在正确使用静脉留置针前提下，尽量避免增加静脉炎风险的因素，在选择血管是尽量选择近端、弹性好的血管，操作过程中适当控制输液的速度，减少对血管壁的侧压，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥其最好的功能，减少静脉炎的发生。在护理工作中应加强责任心，细心观察，及时发现问题，及时处理，才能做好静脉留置针的护理工作。 3 处理方法及对策 3.1 静脉留置针的穿刺技术起初难度较大，无菌要求严格。因此，护士应熟练掌握普通静脉穿刺。在操作前护士心理应保持镇定，合理选择粗、直、弹性好的血管，如手背静脉、桡侧浅静脉、颞浅静脉等。避免选择弯曲、细小的血管。对于粗大充盈的血管，在见回血后应顺血管再进入少许，然后再送入套管。三代直型留置针在我院已不用了。第四代intima-ⅱ型留置针操作时，见回血后则应用食指和中指固定针蕊，用拇指直接将外套管轻轻推入血管。送入外套管时动作应缓慢轻柔，以免穿破血管。 3.2 留置针穿刺成功后应合理固定 3m胶贴，应均匀粘贴在针翼两侧，2～3天更换3m敷贴一次，更换敷贴时应掌握方法，将3m敷贴朝近心端轻轻撕扯，防止软管脱出，当软管部分脱出时，禁止再次送入血管。肝素帽部位应加强看护，避免撕脱;对于烦躁好动的小儿需加强看护，尤其是在蓝光箱中未穿衣服的新生儿，可用纱布将手包裹成拳头并略加固定，使其不会在哭闹中抓落留置针;对于油汗较多的小儿，除了多加长胶布固定外，必要时可用小绷带沿留置针环行包裹头部，以免脱落。 3.3 护士对每一位患儿的病情都应该了解，对于因病情导致静脉血粘稠度浓缩，处于高凝状态的患儿应尽量选择表浅粗直的血管，如患儿血管实在太差，我们尽量不用留置针。对于3岁以下的小儿一般采用稀释肝素5～10u/ml或生理盐水3～5ml封管，一方面不影响患儿的凝血机制，一方面可注入较多量的封管液以保证封管成功。 3.4 已有局部肿胀的患儿应控制滴速，加强观察，若肿胀明显伴疼痛者应拔除套管针，抬高患肢或头部，促进局部吸收。值得注意的是:头部留置针在套管时推注宜慢，以免造成一些较细的小血管破裂。 3.5 为了避免静脉炎的发生，必须严格执行无菌操作原则。穿刺点必须彻底消毒，即使是头皮静脉穿刺也必须用碘酒、酒精消毒，以保证彻底消毒灭菌。输入刺激性强的药物，要注意配伍时的浓度、输液的速度和温度，注意穿刺部位的保暖。穿刺时尽量避开关节，牢固固定，以减少机械刺激。若发现沿静脉走向出现红、肿、热、痛或苍白状分支，均应停止输液，拔除套管针。局部用50%的硫酸镁湿敷。一般经湿敷，24h内症状基本都能消失。 4 讨论 静脉留置针又称套管针，作为头皮针的替代产品，60、70年代已在欧美国家普及，目前国内许多大医院已将留置针作为临床静脉输液的主要工具。由于静脉留置针可以减少静脉多次穿刺的痛苦、保护血管又可降低护士反复穿刺的压力，因而在临床上得到广泛应用。而以上提到的问题在临床工作中直接影响静脉留置针使用的成功率。因此在静脉留置针的应用中除了提高护士的操作水平外，还应加强无菌观念，加强护士的责任心。培养护士处理问题的能力。此外，应向患儿及家长做好解释和说明，以取得合作，使留置针的使用得到合理的保护，从而进一步提高套管针在留置中的成功率，减少并发症的发生。有利于促进患儿尽快康复。静脉留置针操作简单，留置的肢体活动方便，可减少反复静脉穿刺，减轻患儿的痛苦，深受患儿家长的喜爱，在儿科病房广泛使用。由于小儿好动，血管细、血管壁薄，留置针留置时间不长，为使留置针在儿科得到安全有效使用，国内护理学者对小儿静脉留置针安全留置的相关因素进行了大量的临床研究，现综述如下。 1 安全留置部位的选择 小儿静脉留置针可选择留置的部位较多，有头皮静脉、四肢浅静脉、腋静脉、颈外静脉、腹股沟静脉等，不同的留置部位留置时间有明显的差异。艾芳〔1〕对1 559例住院患儿进行了临床观察，发现新生儿组头皮静脉和上肢静脉留置时间无差异，比下肢静脉留置时间长；婴幼儿组头皮静脉留置时间最长，下肢静脉留置时间最短；学龄组四肢各部位留置时间无差异。故新生儿、婴幼儿静脉穿刺首选头皮静脉，其次为上肢静脉。但有颅内出血、新生儿缺血性脑病的患儿，为了减少搬动，防止出血加重，应尽量避免头皮穿刺〔2〕。对于相对配合的患儿可采用颈外静脉留置〔3〕。新生儿应选择腋静脉置管，腋静脉留置时间比四肢浅静脉或头皮静脉留置时间长，并且易于固定及护理〔46〕。 2 穿刺技巧 小儿年幼，穿刺操作时不配合，血管管腔小，传统的穿刺方法常使送管不顺利。胡小薇等〔7〕对该方法进行了改进，采用左手一直绷紧皮肤，右手持针翼，呈15°～30°角刺入，见回血后降低角度，继续进针2 mm左右，左手继续绷紧皮肤，右手持续缓慢注入生理盐水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。对血管细、血容量不足、休克的患儿效果更好。有报道〔8〕，新生儿头皮静脉呈树枝状分布，而大隐静脉行走较为弯曲，采用分多次逐步将针芯退出的方法，可使外套管在血管的行走过程中尽可能有针芯支撑，防止外套管在送管时打折，便于留置针顺利通过弯曲。 3 固定方法 3.1 头部固定法 患儿好动，固定留置针的胶布容易松脱，出现脱管，影响了留置时间。为此黄文璟等〔9〕在小儿头部留置时，在留置针的棱角处用少量棉花铺垫后用3m膜固定，再用皮肤外伤固定用5号弹力网套，套进患儿头部，能有效的延长留置时间，由于弹力网套的弹性及透气性能好，不会给患儿带来不适。使用3m外科自粘绷带固定头部静脉留置针，同样可以延长留置时间〔10〕。 3.2 四肢固定 新生儿皮肤娇嫩，四肢活动度较婴幼儿小，张惠娣〔11〕采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针，使肢体活动时顺应性好，避免夹板固定时顺应性差压迫局部影响血液循环而出现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体,影响留置。为了防止针梗处和肝素帽持续压迫局部，引起局部压伤，在固定留置针时在这些部位垫少量棉花后固定,再将患儿小手放入棉质手套内，脚部穿松紧适度的袜子，也可用小毛巾包裹〔12〕。 4 封管 4.1 封管液选择 4.1.1 生理盐水与肝素液 封管是使留置针管腔内充满液体，增加管腔内压力，防止血液反流，避免堵管。由于小儿与成人不同，为了寻找安全有效的封管液，许多护理人员进行了大量的临床研究。有报道〔13〕生理盐水代替肝素盐水为66例患儿留置针封管最长维持16 h。饶庆华等〔14〕对546例应用留置针的住院患儿进行了生理盐水与肝素液封管对比，结果用肝素液封管明显优于生理盐水，保留时间相对延长。认为生理盐水虽然在一定条件下防止凝血堵管，但当病情危重或某些病理情况下血液呈高凝状态，体内抗凝血功能减弱微循环改变时生理盐水不足以抗凝，所以应根据病情，适当选用肝素盐水封管，提高留置效果。 4.1.2 血液病患儿封管液的选择 许燕等〔15〕报道，有血流动力学问题的病人，如高凝状态或出血倾向者建议不用留置针。但饶庆华等〔14〕经过对77例肝素盐水封管前后，出凝血时间、血小板、红细胞均值对比，差异无显著性意义，认为肝素液封管对血液病患儿并非禁忌。除了有明显的出血倾向者外均可选用。同样牟园芬〔16〕对36例原发性血小板减少性紫癜（itp）患儿进行肝素及生理盐水封管对照，结果使用肝素封管液对itp患儿的凝血功能及血小板计数无影响，不会加重患儿原有的出血倾向，且保留时间明显长于生理盐水封管液。但安利等〔17〕认为血液病人如血小板减少症、血友病、再生障碍性贫血、肝素过敏者应选择枸椽酸钠溶液封管。2.5%枸椽酸钠能降低血中钙离子浓度，起到抗凝血作用。 4.1.3 其他 还有使用1∶5（1份保养液加5份生理盐水，保养液内含1.33%枸椽酸钠、0.47%枸椽酸、3%葡萄糖）保养液用于小儿静脉留置针封管的报道〔18〕。 4.2 封管液浓度及剂量的选择 小儿血管小，封管液量过多，推注时间长，力量不均可损伤血管内皮，形成血栓性静脉炎。因此，封管液量为2 ml，肝素的安全有效的量化指标，以新生儿0.5 u/ml，3岁1 u/ml ～5 u/ml，7岁5 u/ml，14岁5 u/ml～12.5 u/ml较适宜〔14〕。但也有报道〔19，20〕，采用3 ml肝素液封管留置的天数明显多于2 ml肝素液封管留置的天数，认为2 ml肝素液含肝素液量相对少，易发生堵管，导致留置时间缩短。 4.3 封管方法 封管是留置成功的关键，方法得当可延长留置时间。张家荣等〔19〕对120例新生儿进行封管探讨，认为将针头斜面进入套管针内均匀推注3 ml肝素溶液留置天数显著高于将针头2/3进入套管针内推注2 ml后，再将剩余1 ml边推边退行正压封管留置的天数。原因是肝素帽橡胶致密度极强，退针时容易将针头一下退出套管针外，达不到正压封管的目的，而只将斜面进入套管针内均匀推注3 ml肝素溶液，则不会引起负压封管，使留置时间延长。魏菊英等〔20〕认为，边推边退的封管方法存在一定的弊病，由于退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。 5 静脉炎的预防 5.1 血管选择 应根据不同年龄、病情、用途、血管情况选择不同的血管。选择的血管要柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部位〔21〕。王惠仙等〔3〕研究认为颈外静脉留置时间长，静脉炎发生率低。颈部条件许可，患儿相对配合，可采用颈外静脉留置。胡艳群等〔22〕报道，在抢救危重婴幼儿时，可采用腋静脉置管，腋静脉为大静脉，输入的血管活性药物随血液快速进入循环，减少了药物对局部血管的刺激，管径粗，留置针套管进入血管后漂浮在血管中；而头皮、上肢、下肢静脉血管细小，静脉回流速度慢，局部血管壁长时间处于药物刺激中，易发生静脉炎。朱琴等〔5〕认为，早产儿，腋静脉留置穿刺成功率高，并发症少。腋静脉管径粗、直、血液流畅，药物对血管的刺激小，腋部活动度少，避免机械刺激，减少静脉炎。 5.2 留置针的选择 选择适合血管粗细的留置针可减少静脉炎的发生。应根据患儿不同年龄及病情选择相应型号的静脉留置针，婴幼儿一般选用套管较细的24g，而手术及较大年龄的患儿可选用24g、22g的留置针〔21〕。 6 宣教工作 根据患儿特点，有针对性进行指导，嘱新生儿家长在喂哺和睡眠时避免触碰留置针，婴幼儿期强调陪护人员的看护，学龄组患儿给予正确引导〔23〕医务人员、家长、患儿共同参与留置针的维护，延长留置时间。 综上所述，要使小儿静脉留置针能安全有效的留置，应根据患儿年龄、病情、血管情况选择合适的血管及留置部位，熟练的穿刺技巧，妥善固定，有效的封管，适时的宣教 本回答由提问者推荐
1 临床资料 我应用象龄1~15岁总计280例;其男158例122例置管间15例占1.8%;3~5150例占53.5%;5~7108例占38.6%;7~1011例占3.9%穿刺失败6例占2.1%;套管针阻塞15例占5.4%;套管针脱落19例占6.8%;局部渗漏肿胀7例占2.5%并发静脉炎7例占2.5%;功201例占71.8%其功192例占68.6% 2 见并发症 2.1 穿刺失败 6例 主要包括4种情况:(1)血管选择3例其1例选择血管弯曲直加送套管作猛捅破血管;2例所选血管太细导致套管送入困难(2)见血针柄固定致使针尖退血管类情况1例(3)针尖进入血管立即见量血随即停针外套管尚血管外退钢针送外套管导致套管血管外卷曲能进入血管类情况1例(4)1例由于穿刺前未松外套管致使钢针退外套管起带血管外造穿刺失败 2.2 套管针堵塞15例 套管针堵塞静脉置管见并发症通套管针堵塞两种能:(1)血栓堵塞管腔内即血凝块堵塞或输注高营养液部静脉营养物质粘附于管腔内壁所致另外导管冲洗彻底形堵塞类堵塞既抽血液畅亦推注肝素钠稀释液则拔除置管(2)管腔口形血栓瓣类堵塞滴注液体畅阻我抱着侥幸理继续患者接液体输液旦血栓发脱落栓随血液进入肺循环造肺脉栓塞 2.3 套管针脱落19例 留置针穿刺功用3m胶贴固定其4例由于肝素帽固定牢患睡眠翻身褥撕脱;11例患烦躁哭闹由于看护患自行抓脱;另4例患部量e799bee5baa6e78988e69d8331333337383231泌油脂汗液使附贴失粘性导致套管针脱 2.4局部渗漏肿胀7例 输液肢体期保持导致血液循环畅发肢体肿胀重要原期患者都认输液肢体保持防止漏液没注意输液肢体使肢体背面受压肢体静脉血液流受相应影响使静脉血液流畅术需要量输入液体补液加重输液肢体负担引起输液肢体由远端向近端流走向发水肿停止输液水肿缓解或消退报道指输液肢体按摩、伸屈效预防输液肢体肿胀肢体能促进微血管运-改善毛细血管微循环-改善肢体血管渗透性-促进组织重吸收-组织水肿减少 2.5静脉炎7例 2.5.1静脉炎发与静脉穿刺部位关 研究表明静脉炎肢发率明显高于肢其能与肢静脉瓣远端血液流缓慢血液滞留血管内易形血栓关研究表明远端(踝部、手背)发静脉炎几率明显高于近端(腕部、肘部)能与远端血液流速度近端血液流速度快关 2.5.2静脉炎发与输入药物性质及液体量关 输入刺激性药物及高渗性液体特别液体量容易引起静脉炎刺激性药物或高渗性液体进入静脉刺激血管收缩与痉挛患疼痛、麻木致静脉变硬、条索状严重现血栓性静脉炎另外快速补液超血流速度使血管壁侧压增加能导致机械性损伤发静脉炎 2.5.3静脉炎发与套管针留置间关 已资料显示套管针留置间与静脉炎发率明显关系即套管针留置间越静脉炎发率越高美输液护理留置针保留间规定3我尚统规定据报道套管针留置5~7注意保持穿刺部位相菌及周围皮肤清洁情况要没发堵管渗漏留置7完全行报道留置7~10李燕认套管针留置5内静脉炎发率0建议5作规留置间由于套管针穿刺血管壁造定损伤及套管针血管内移机械损伤血管内皮使血板受伤部位及管尖端聚集随着留置间延血栓形发静脉炎 2.6药液外渗 临床静脉输液药液外渗见并发症特别些药物刺激性强给病带痛苦较现种现象给予措施处理:(1)局部封闭减轻疼痛促进吸收取0.9%理盐水10ml 2%利卡5ml 氢化松0.5g混合液局部浸润封闭;(2)取土豆切片状贴敷于皮肤红肿部位;(3)局部物理疗确使用静脉留置针前提尽量避免增加静脉炎风险素选择血管尽量选择近端、弹性血管操作程适控制输液速度减少血管壁侧压减少血管机械性损伤使静脉留置针发挥其功能减少静脉炎发护理工作应加强责任细观察及发现问题及处理才能做静脉留置针护理工作 3 处理及策 3.1 静脉留置针穿刺技术起初难度较菌要求严格护士应熟练掌握普通静脉穿刺操作前护士理应保持镇定合理选择粗、直、弹性血管手背静脉、桡侧浅静脉、颞浅静脉等避免选择弯曲、细血管于粗充盈血管见血应顺血管再进入少许再送入套管三代直型留置针我院已用第四代intima-ⅱ型留置针操作见血则应用食指指固定针蕊用拇指直接外套管轻轻推入血管送入外套管作应缓慢轻柔免穿破血管 3.2 留置针穿刺功应合理固定 3m胶贴应均匀粘贴针翼两侧2~3更换3m敷贴更换敷贴应掌握3m敷贴朝近端轻轻撕扯防止软管脱软管部脱禁止再送入血管肝素帽部位应加强看护避免撕脱;于烦躁需加强看护尤其蓝光箱未穿衣服新用纱布手包裹拳并略加固定使其哭闹抓落留置针;于油汗较除加胶布固定外必要用绷带沿留置针环行包裹部免脱落 3.3 护士每位患病情都应该解于病情导致静脉血粘稠度浓缩处于高凝状态患应尽量选择表浅粗直血管患血管实太差我尽量用留置针于3岁般采用稀释肝素5~10u/ml或理盐水3~5ml封管面影响患凝血机制面注入较量封管液保证封管功 3.4 已局部肿胀患应控制滴速加强观察若肿胀明显伴疼痛者应拔除套管针抬高患肢或部促进局部吸收值注意:部留置针套管推注宜慢免造些较细血管破裂 3.5 避免静脉炎发必须严格执行菌操作原则穿刺点必须彻底消毒即使皮静脉穿刺必须用碘酒、酒精消毒保证彻底消毒灭菌输入刺激性强药物要注意配伍浓度、输液速度温度注意穿刺部位保暖穿刺尽量避关节牢固固定减少机械刺激若发现沿静脉走向现红、肿、热、痛或苍白状支均应停止输液拔除套管针局部用50%硫酸镁湿敷般经湿敷24h内症状基本都能消失 4 讨论 静脉留置针称套管针作皮针替代产品60、70代已欧美家普及目前内许医院已留置针作临床静脉输液主要工具由于静脉留置针减少静脉穿刺痛苦、保护血管降低护士反复穿刺压力临床广泛应用提问题临床工作直接影响静脉留置针使用功率静脉留置针应用除提高护士操作水平外应加强菌观念加强护士责任培养护士处理问题能力外应向患及家做解释说明取合作使留置针使用合理保护进步提高套管针留置功率减少并发症发利于促进患尽快康复静脉留置针操作简单留置肢体便减少反复静脉穿刺减轻患痛苦深受患家喜科病房广泛使用由于血管细、血管壁薄留置针留置间使留置针科安全效使用内护理者静脉留置针安全留置相关素进行量临床研究现综述 1 安全留置部位选择 静脉留置针选择留置部位较皮静脉、四肢浅静脉、腋静脉、颈外静脉、腹股沟静脉等同留置部位留置间明显差异艾芳〔1〕1 559例住院患进行临床观察发现新组皮静脉肢静脉留置间差异比肢静脉留置间;婴幼组皮静脉留置间肢静脉留置间短;龄组四肢各部位留置间差异故新、婴幼静脉穿刺首选皮静脉其肢静脉颅内血、新缺血性脑病患减少搬防止血加重应尽量避免皮穿刺〔2〕于相配合患采用颈外静脉留置〔3〕新应选择腋静脉置管腋静脉留置间比四肢浅静脉或皮静脉留置间并且易于固定及护理〔46〕 2 穿刺技巧 幼穿刺操作配合血管管腔传统穿刺使送管顺利胡薇等〔7〕该进行改进采用左手直绷紧皮肤右手持针翼呈15°~30°角刺入见血降低角度继续进针2 mm左右左手继续绷紧皮肤右手持续缓慢注入理盐水使穿刺部位血管充盈防止盲目送管穿破血管血管细、血容量足、休克患效更报道〔8〕新皮静脉呈树枝状布隐静脉行走较弯曲采用逐步针芯退使外套管血管行走程尽能针芯支撑防止外套管送管打折便于留置针顺利通弯曲 3 固定 3.1 部固定 患固定留置针胶布容易松脱现脱管影响留置间黄文璟等〔9〕部留置留置针棱角处用少量棉花铺垫用3m膜固定再用皮肤外伤固定用5号弹力网套套进患部能效延留置间由于弹力网套弹性及透气性能给患带适使用3m外科自粘绷带固定部静脉留置针同延留置间〔10〕 3.2 四肢固定 新皮肤娇嫩四肢度较婴幼张惠娣〔11〕采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针使肢体顺应性避免夹板固定顺应性差压迫局部影响血液循环现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体,影响留置防止针梗处肝素帽持续压迫局部引起局部压伤固定留置针些部位垫少量棉花固定,再患手放入棉质手套内脚部穿松紧适度袜用毛巾包裹〔12〕 4 封管 4.1 封管液选择 4.1.1 理盐水与肝素液 封管使留置针管腔内充满液体增加管腔内压力防止血液反流避免堵管由于与同寻找安全效封管液许护理员进行量临床研究报道〔13〕理盐水代替肝素盐水66例患留置针封管维持16 h饶庆华等〔14〕546例应用留置针住院患进行理盐水与肝素液封管比结用肝素液封管明显优于理盐水保留间相延认理盐水虽定条件防止凝血堵管病情危重或某些病理情况血液呈高凝状态体内抗凝血功能减弱微循环改变理盐水足抗凝所应根据病情适选用肝素盐水封管提高留置效 4.1.2 血液病患封管液选择 许燕等〔15〕报道血流力问题病高凝状态或血倾向者建议用留置针饶庆华等〔14〕经77例肝素盐水封管前凝血间、血板、红细胞均值比差异显著性意义认肝素液封管血液病患并非禁忌除明显血倾向者外均选用同牟园芬〔16〕36例原发性血板减少性紫癜(itp)患进行肝素及理盐水封管照结使用肝素封管液itp患凝血功能及血板计数影响加重患原血倾向且保留间明显于理盐水封管液安利等〔17〕认血液病血板减少症、血友病、再障碍性贫血、肝素敏者应选择枸椽酸钠溶液封管2.5%枸椽酸钠能降低血钙离浓度起抗凝血作用 4.1.3 其 使用1∶5(1份保养液加5份理盐水保养液内含1.33%枸椽酸钠、0.47%枸椽酸、3%葡萄糖)保养液用于静脉留置针封管报道〔18〕 4.2 封管液浓度及剂量选择 血管封管液量推注间力量均损伤血管内皮形血栓性静脉炎封管液量2 ml肝素安全效量化指标新0.5 u/ml3岁1 u/ml ~5 u/ml7岁5 u/ml14岁5 u/ml~12.5 u/ml较适宜〔14〕报道〔1920〕采用3 ml肝素液封管留置数明显于2 ml肝素液封管留置数认2 ml肝素液含肝素液量相少易发堵管导致留置间缩短 4.3 封管 封管留置功关键延留置间张家荣等〔19〕120例新进行封管探讨认针斜面进入套管针内均匀推注3 ml肝素溶液留置数显著高于针2/3进入套管针内推注2 ml再剩余1 ml边推边退行压封管留置数原肝素帽橡胶致密度极强退针容易针退套管针外达压封管目斜面进入套管针内均匀推注3 ml肝素溶液则引起负压封管使留置间延魏菊英等〔20〕认边推边退封管存定弊病由于退针均匀速度难掌握容易造负压封管导致凝血堵管 5 静脉炎预防 5.1 血管选择 应根据同龄、病情、用途、血管情况选择同血管选择血管要柔软、直、弹性、易于触及、充盈良避关节部位〔21〕王惠仙等〔3〕研究认颈外静脉留置间静脉炎发率低颈部条件许患相配合采用颈外静脉留置胡艳群等〔22〕报道抢救危重婴幼采用腋静脉置管腋静脉静脉输入血管性药物随血液快速进入循环减少药物局部血管刺激管径粗留置针套管进入血管漂浮血管;皮、肢、肢静脉血管细静脉流速度慢局部血管壁间处于药物刺激易发静脉炎朱琴等〔5〕认早产腋静脉留置穿刺功率高并发症少腋静脉管径粗、直、血液流畅药物血管刺激腋部度少避免机械刺激减少静脉炎 5.2 留置针选择 选择适合血管粗细留置针减少静脉炎发应根据患同龄及病情选择相应型号静脉留置针婴幼般选用套管较细24g手术及较龄患选用24g、22g留置针〔21〕 6 宣教工作 根据患特点针性进行指导嘱新家喂哺睡眠避免触碰留置针婴幼期强调陪护员看护龄组患给予确引导〔23〕医务员、家、患共同参与留置针维护延留置间 综所述要使静脉留置针能安全效留置应根据患龄、病情、血管情况选择合适血管及留置部位熟练穿刺技巧妥善固定效封管适宣教
①严格无菌技术操作。②测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位变动时应注意调整。③保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。④血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。⑤若压力波形不能顺出时，可以变动导管的位置。⑥拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。 一、CVP降低:：⒈血容量不足⒉应用血管扩张药物二、CVP升高：⒈血容量超负荷⒉胸腔压力增加⒊腹腔压力增加⒋使用血管升压药物⒌输液治疗时（静脉压受多方面因素影响，如静脉与右心房的距离、体位、呼吸运动、肌肉运动等都可使静脉压增高或降低。测量静脉血压可以协助诊断某些疾病，以及在治疗严重休克病人时，有较大的参考价值。） 并发症（与留置导管有关的并发症）：1．感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作；2．心律失常：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常；3．血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂；4．空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出；5．血栓形成：仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关。（为预防肝素盐水冲管） 目的： 探讨在特重型颅脑损伤病人抢救过程中，为保证快速有效的输液途径的通畅、保护外周血管和监测中心静脉压，用深静e799bee5baa6e79fa5e98193e78988e69d8331333361303036脉置管术代替外周静脉置管术的可行性。方法：对46例特重型颅脑损伤病人，经颈内静脉或股静脉行深静脉置管术。结果：穿刺46次、46条血管，均置管成功。结论：特重型颅脑损伤病人应多采用深静脉置管，其操作方便、快速，不破坏血管，对提高抢救成功率有较好的作用。关键词：深静脉置管颅脑损伤护理深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在特重型颅脑损伤病人的抢救、快速输液、监测、营养支持方面起到不可估量的作用。其方法简单易掌握，但如果操作不慎、护理不当，也可酿成严重的后果。近期对46例特重型颅脑损伤病人应用深静脉置管取得满意效果，报道如下：1、 临床资料实施深静脉置管的特重型颅脑损伤病人共46例，其中男41例，女5例，年龄22～55岁。留置深静脉置管时间8～36天，平均（14±1.45）天。深静脉置管部位:颈内静脉22例，股静脉24例。43例患者痊愈或病情好转后拔管，3例患者死亡，其中2例死于脑功能衰竭，1例死于急性肾功能衰竭。2 、结果46例深静脉置管病人在拔管后剪下导管尖端做细菌培养，结果46例病人留置深静脉置管均未发生感染，满足临床要求。2例病人的导管进针点红肿，给予拔除导管换另一侧股静脉穿刺置管，每天用2.5%碘伏消毒红肿部位并用无菌敷料包扎，2～3天内好转。3、 讨论3.1 预防感染是深静脉置管成功的关键 感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可2～3天更换无菌薄膜1次。更换无菌贴膜时用2.5%碘伏消毒进针点和周围皮肤，若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。病房应每天通风2次，每次30～60min，每次通风后用空气净化器消毒30～60min。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。3.2 防止空气栓塞是安全置管的保证 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于病人中心静脉压为负值，且输液器液体输完或者导管接头脱落时。为此，我们每次都于输液瓶液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。在更换输液导管时应先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阈，经此处理，全部病例均未出现空气栓塞的并发症。3.3 避免导管阻塞或凝血是影响置管成功的重点 管道堵塞常见原因有血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。为此所有导管均接上肝素帽，并于每天输液完毕时用1000U/ml的3～4ml肝素溶液冲洗并封闭，病人输液后应予25U/ml肝素稀释液封注导管。封管时，用注射器吸取肝素稀释液2ml，消毒肝素栓后，针头插入肝素栓0.5cm，先缓慢注入1ml，再快速推入0.5ml，最后剩下0.5ml边注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管内凝血。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。此外，一些成分粘稠的液体（如全血、血小板、脂肪乳等）易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血，故在输完后用生理盐水冲净导管。3.4 预防导管滑脱是留置深静脉置管的重要因素 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。为减少和防止留置导管滑脱，我们采取了以下方法：（1）加强巡视，做好床边交接班。将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，便于及时确认导管有无移位。（2）固定好导管。缝皮时应打双结固定，换敷料时应动作轻柔，适度按压。除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处。若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内。总之，在特重型颅脑损伤病人治疗过程中留置深静脉置管是监测和治疗的一种重要方法。在抢救病人过程中通过监测CVP可以了解病人循环血容量和心脏功能，以指导治疗和评估疗效;输甘露醇脱水剂时，既能快速又能保护血管，又可以通过深静脉置管行TPN支持。因此在护理工作中，护士应熟悉留置深静脉置管过程中可能发生的并发症，熟悉无菌操作技术原则，加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时汇报、及时处理，才能更好地做好深静脉穿刺管置留过程中的护理工作。 关键词：深静脉置管【摘要】 目的 进一步探讨危重病人深静脉置管的有效护理。方法 对118例病人分别选用深静脉进行穿刺留置导管，并给予适当的护理。结果 良好的心理护理和对中心静脉导管进行有效的维护，可降低各种并发症的发生率，从而保证深静脉置管在危重病人的有效应用。结论 加强深静脉导管的护理，可保证病人置管的安全，为危重病人的治疗和护理带来方便，可有效提高危重病人抢救的成功率。【关键词】 深静脉置管 应用 护理深静脉置管已广泛用于临床,尤其是在危重病人的抢救方面应用较多,它不仅保证了病人的及时用药,还可以通过监测CVP可了解病人循环血容量和心脏功能,为治疗和护理带来极大方便,提高了抢救的成功率。为保证导管的正常使用，必须做好导管的护理，我院ICU采用深静脉置管技术多项，现将其护理经验总结如下。1 临床资料和方法1.1 一般资料 我院2004年应用深静脉置管的病人118例,男81例,女37例，其中出血性休克27例，心衰31例，肾功能不全5例，多脏器功能衰竭21例，癌症晚期12例，重型脑挫伤7例，心肌梗死6例，呼吸衰竭9例。1.2 置管材料 采用盖心达公司提供的双腔中心静脉导管或美国布朗公司提供的可撕裂导管。1.3 置管方法 我院ICU进行深静脉置管常选用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、以及贵要静脉等通路。2 护理2.1 做好病人的心理护理 置管前病人均存在有紧张、焦虑、恐惧的心理，置管前先向病人说明置管的部位、目的、方法、意义，术中如何配合，以及术后护理等，以消除病人的思想顾虑和减轻心理压力，接受穿刺与配合护理。2.2 深静脉导管的维护 深静脉置管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长导管留置的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起重要的作用。2.2.1 穿刺点皮肤的护理 每天更换穿刺点的敷料1次，如为3M敷贴可3天更换1次，并予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺点及其周围的皮肤，更换过程中密切观察穿刺点周围及沿静脉走向有无出现红、肿、热、痛等炎症反应，如有应增加换药的次数，经过处理后症状无好转，可考虑拔管并选取导管尖端做细菌培养。2.2.2 并发症的预防2.2.2.1 预防导管相关性感染 据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等，皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关性感染的重要因素。预防感染是深静脉导管留置成功的关键，感染直接影响中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处的皮肤，对穿孔部位也要保证严格无菌，局部换药，输注液体接输液器时，先消毒接口后再接上输液器和测压管道。穿刺部位外的周围皮肤也应经常擦洗，保持清洁、干燥、预防感染。2.2.2.2 预防管道阻塞 管道堵塞常见的原因是输注全血、血浆等胶体溶液时粘附于管腔内壁所致的堵塞，因此，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，如有回血可接输液器，经多次抽吸冲洗后仍无回血，可能是导管阻塞，应考虑拔管。另外，输注液体时应注意药物的配伍禁忌，防止不同药物混合后微小颗粒导致堵管，输液结束后应用肝素盐水冲管，每次4~5ml，每6~8小时1次，防止血凝堵塞导管。2.2.2.3 预防空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症，可立即引起死亡，为此我们在接管时应排尽空气再连接，保持导管的连续性和完整性。加强巡视，及时更换输液瓶，防止液体漏空致空气进入血管形成栓塞。仔细检查输液系统各个连接点，进行必要的妥善的固定，使之不漏气或掉落。2.2.2.4 预防导管脱落 病人意识模糊或躁动不安时,或老年患者健忘,舒适度的改变,用力咳嗽等原因均有引起导管脱出的可能性.为了减少和防止导管脱落,我们必须做到：1）加强巡视,做好床边交接班,将导管留在皮肤外的刻度列入交接班的内容,以便及时确认有无导管脱出。2）意识模糊或躁动不安的病人除适当镇静外，应对肢体进行必要的约束处理，防止拔管。3）固定好导管，缝皮时应打双结固定，更换敷料时要小心，动作要轻柔，适度按压，避免拖、拉、推等动作，除了穿刺点敷料固定外，应在距敷料外1cm处再用胶布固定导管。4）若发现导管向外滑脱的，应在严格消毒后方可送入血管内。2.2.2.5 血栓形成与栓塞，长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人，可能在深静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞，可按医嘱给予抗凝、疏通循环处理。2.2.2.6 对于输注高能物质的处理 输入高渗糖、脂肪乳剂、氨基酸等高能营养物质以后，应使用生理盐水冲洗导管，减少高能营养物质在血管内的残留和刺激，降低感染率。3 结果118例病人中1次穿刺成功置管116例(98.3%)，2例静脉导管误入胸腔，经修正体位或改变穿刺部位后成功置管。置管时间3~60天，平均31.5天。置管成功后，56例病人CVP在-2~6cmH2O，存在尿少、皮肤干燥、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7~10cmH2O。36例病人CVP20~32cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在12~14cmH2O。26例血液透析及肠外营养患者利用静脉置管长期治疗。置管期间无1例发生静脉炎、空气栓塞、导管脱出及导管源性感染现象。4 讨论4.1 建立良好而有效的静脉通道是抢救病人成功的关键之一，深静脉置管具有方便、快捷、创伤少及输液速度快等特点，较传统静脉切开具有明显优势，且可通过导管监测CVP，及时了解液体平衡及心功能状态，是危急重症抢救过程中实用而可靠的治疗及监测手段。危重症尤其是严重感染，创伤病人经常处于高代谢状态，营养及支持治疗相当重要，此时许多病人由于多种原因如气管切开、胃肠道病变，不能经胃肠道提供营养支持，而静脉营养液外周输注大多有静脉刺激的不良反应，深静脉置管后，可通过导管输注高热卡、高密度液体进行营养支持，对降低院内感染的发生率，保护外周静脉，加快病人的康复有重大的意义。4.2 置管时间的长短和置管的安全，与我们对导管护理有着密切的关系。优质的护理能有效延长置管的时间及保证置管的安全，减小并发症的发生。本组118例病人中，仅有2例因病人烦躁，频繁剧烈咳嗽致胸内压增高，血液返流入导管，未及时冲管所致导管阻塞，予拔管处理。深静脉置管术是一种简便、有效、重要的临床护理技术，为迅速扩容、动态监测CVP、了解心功能及进行长期胃肠外营养支持提供了方便，且大大减少了护士工作量，并有效地提高了危重病人的抢救成功率，只要术前做好心理护理，术中穿刺熟练准确，并注意预防并发症的发生，深静脉置管是安全可靠的。